Nel primo semestre del 2012 la Società Medica Lazzaro Spallanzani, nell’ ambito del suo piano formativo ha accreditato un evento dal titolo: problematiche legate alla gestione della osteoporosi con la tecnica del PBL (problem-based-learning). L’evento si è avvalso di una tecnica didattica nuova ed ha previsto una prima serata in cui i partecipanti hanno fatto emergere le problematiche sia gestionali che comunicative legate alla osteoporosi, avvalendosi anche della discussione di casi clinici emblematici seguito da tre settimane di dibattito usando la strumento elettronico del FORUM (http://www.lospallanzani.it) della rivista on-line. La seconda serata è servita per raccogliere gli spunti emersi, puntualizzarli e dare la possibilità di ulteriori contributi con una prova scritta.
Il forum ha avuto un notevole successo tanto le visualizzazioni e i contributi proseguono tutt’ora. (37 contributi e 217 visualizzazioni). Per questo ci sembra importante mettere a disposizione di tutta la comunità medica la sintesi di questi contributo per continuare le riflessione e la discussione.
Michele Zini responsabile scientifico dell’evento
Lina Bianconi tutor del forum
Le problematiche fondamentali che sono emerse dalla discussione e soprattutto dal forum riguardano i seguenti ambiti:
1.la diagnosi della osteoporosi e il ruolo della Densitometria DEXA
2.la prevenzione della osteoporosi
3.le problematiche legate alla terapia e al follow up
Inoltre il taglio molto pratico ha permesso di focalizzare l’attenzione sulla gestione della comunicazione con il paziente spesso raggiunto da messaggi non corretti e fuorvianti.
Punto 1
Il ruolo della valutazione dei fattori di rischio nel singolo paziente è risultato essenziale sia per una corretta valutazione dell’effettivo rischio di frattura, sia come strumento di corretto approccio al paziente. Gli strumenti di calcolo automatico disponibili on-line FRAX e DeFRA in particolare sono stati suggeriti con una valenza analoga al calcolo del RCV globale fatto con le Carte del Rischio (Cuore.exe dell’ISS). I partecipanti hanno avuto modo di sperimentare l’applicazione del logaritmo di calcolo del FRAX ai casi clinici proposti.
Il ruolo fondamentale della Densitometria è nei pazienti a rischio medio o elevato per la decisione di intraprendere o meno la terapia.
Per cui è stato proposto un algoritmo utile nella pratica clinica sia nella medicina generale che in campo specialistico per dare messaggi corretti:
valutare con attenzione i fattori di rischio:
in particolare:
familiarità per fratture, farmaci (cortisonici, inibitori aromatasi)
PTH, vitamina D, magnesio, diete iperproteiche, artrite reumatoide
Fumo, consumo di alcool
Valutare il rischio di frattura a 10 anni
FRAX o DeFRA
Basso medio o alto
Stop Densitometria
Correzione fattori di rischio valutare la terapia
e prevenzione (attività fisica, alimentazione)
Punto 2
E’ stato sottolineato da tutti l’importanza della prevenzione che parte dall’infanzia e adolescenza fino all’età adulta in quanto è fondamentale raggiungere un buon picco di massa ossea (intorno ai 30 anni) mediante una alimentazione corretta con un buon apporto di calcio. Inoltre è essenziale che il livello di vitamina D sia nella norma per cui se da una parte è importante favorire l’attività fisica costante e possibilmente all’aria aperta; ogni volta che è necessario deve essere garantita una supplementazione con colecalciferolo, in quanto è esperienza comune che moltissimi adulti anche giovani hanno valori bassi o molto bassi. Anche il magnesio, implicato nel metabolismo del calcio, può risultare basso per cui appare utile dosarlo e correggerne la eventuale carenza.
L’altro elemento indispensabile nella prevenzione è la attività fisica costante. A questo proposito è stato sottolineato il ruolo fondamentale delle Cure Primarie, ma non solo, come stanno dimostrando tutti i progetti di prevenzione di comunità di Guadagnare Salute, e in particolare l’esperienza dei gruppi di cammino.
Punto 3
Per quanto riguarda la terapia
- si sottolinea il favorevole rapporto costo/efficacia per alendronato, che si conferma il farmaco di prima scelta nella maggior parte delle condizioni cliniche, compresa la osteoporosi da cortisone
- il risedronato ha un rapporto costo/efficacia meno favorevole perché è ancora coperto da brevetto supplementazione di vitamina D e Calcio
- ibandronato è comodo per la compliance ma non ha dimostrato efficacia sulle fratture del femore, così come il raloxifene.
- ranelato di stronzio ha evidenza di efficacia sia sulle fratture di femore che vertebrali, ma le recenti segnalazioni della farmacovigilanza ne suggeriscono cautela.
- teriparatide si conferma come un farmaco di nicchia riservato ai casi gravi e non responder
- zoledronato annuale e denosumab semestrale: il loro ruolo ancora non è definito nel dettaglio, ma è probabile che si espanderà rapidamente tenuto conto della dimostrata efficacia di questi farmaci, dei costi, e del grande effetto di facilitazione sulla aderenza al piano di cura.
Ma soprattutto è stato valutato il follow-up che è affidato non solo alla densitometria biennale, ma associato alla clinica (comparsa di nuove fratture). -
TIPO DI RISPOSTA
CRITERI
AZIONEAdeguataNessuna frattura
BMD stabile o in aumentoContinuare la terapiaNon adeguataNuova frattura
BMD ridotta più del 2%Considerare un cambio di terapiaNon adeguataNuova frattura
BMD ridotta più del 2%Considerare un cambio di terapiaProbabilmente inadeguataNuova frattura con BMD stabile
oppure
BMD ridotta più del 2% senza nuove frattureValutare se proseguire la terapia per altri 2 anni
o
Cambiare la terapia
Per la valutazione della risposta al trattamento, una proposta utile sul piano clinico, in assenza di una letteratura univoca, può essere la seguente:
Un altro concetto che è stato condiviso è quello della vacanza terapeutica: dopo 4-5 anni di terapia ben condotta una sospensione della terapia per 12 mesi non interrompe l’efficacia della terapia stessa (i bisfosfonati si legano all’osso per un tempo molto lungo) ma riduce gli effetti collaterali a lungo termine.
