Convocazione Assemblea Società Medica Lazzaro del 17 aprile 2021.

A norma dell’art. 9 dello Statuto della Società, è convocata l’Assemblea Annuale degli Iscritti alla
Società Medica “Lazzaro Spallanzani”. L’Assemblea si terrà in prima convocazione Venerdì 16 Aprile 2021
alle ore 12.30 presso la sede di Via Dalmazia 101 – Reggio Emilia ed in seconda convocazione (valida
qualunque sia il numero dei presenti)
SABATO 17 APRILE 2021, ALLE ORE 9.00

assembleaspallanzani17aprile2021 per sito

istruzioni per partecipare_Spallanzani

istruzioni per modalita di voto

Leggi Tutto

CERTIFICATO DI IDONEITA’ SPORTIVA: PER CHI, PER COSA, MA PER QUANTO? – Relazione dott. Gianni Zobbi

A cura del Dr. Gianni Zobbi, Responsabile U.O. Medicina dello Sport e Prevenzione Cardiovascolare AUSL Reggio Emilia e del Dr. Marco Poli, Responsabile U.O. Medicina dello Sport e Prevenzione Cardiovascolare AUSL Reggio Emilia e Presidente AMSD Reggio Emilia.

Leggi Tutto

LA MIOPATIA DA STATINE

La miopatia e’ l’effetto collaterale piu’ frequente causato dalla terapia ipolipemizzante con statine; la sua incidenza e’ bassa nei vari trial clinici (1%) mentre risulta piu’ elevata nei registri, nei quali raggiunge il 25-30%. Definiamo “miopatia” l’aumento persistente delle CPK oltre i 10 ULN (limite superiore della norma). In 4 fra i trial clinici piu’ importanti, l’incidenza di miopatia e’ stata dello 0,27% nel 4S, dello 0,11% nell’HPS, dello 0,12% nel WOSCOPS e dello 0% nel TNT; questa verosimile sottostima dell’incidenza e’ legata al fatto che in questi trials sono stati esclusi i pazienti con fattori di rischio, che e’ mancata una documentazione sistematica delle mialgie e che la miopatia ha criteri di definizione molto rigidi. Al contrario nei Registri manca una definizione precisa di cosa si intenda per problema muscolare e mancano scale di valutazione oggettiva.

Lo studio STOMP (The effect of statin on muscle performance study), pubblicato nel 2013, e’ uno studio a doppio cieco che confronta Atorvastatina 80 mg versus Placebo e che da una valutazione sistematica della forza muscolare a livello degli arti e del consumo di ossigeno e una valutazione sistematica dei sintomi muscolari. Nello studio si definisce “mialgia” la presenza di tutti e 4 i seguenti criteri:

  • Dolore, crampi, indolenzimento non associati ad esercizio fisico
  • Sintomi della durata maggiore di 2 settimane
  • Sintomi risolti entro 2 settimane dalla sospensione del farmaco
  • Recidiva del sintomo entro 4 settimane dalla ripresa del farmaco

Lo studio ha dato i seguenti risultati:

  1. Hanno soddisfatto la definizione di mialgia il 4,6% in placebo e il ,4% in atorvastatina 80 mg
  2. I sintomi sono insorti dopo circa 30 giorni in statina e dopo 60 giorni in placebo
  3. I sintomi prevalenti in statina sono hanno interessato gli arti inferiori
  4. I sintomi frequenti in placebo sono stati debolezza in tutto il corpo, dolore in sede di pregressi traumi, crampi ai piedi.

Vi e’ stato un incremento significativo di CPK in atorvastatina (27 U/l) ma nessun incremento oltre i 10 ULN, nessuna differenza nei test muscolari (forza, resistenza e performance aerobica) e una differenza nei test muscolari tra asintomatici e sintomatici.

Un altro studio, lo studio ASCOT-LLA (atorvastatina 10 mg) non ha mostrato nessuna differenza significativa fra farmaco e placebo.

Ma quali sono le raccomandazioni per il monitoraggio delle CPK prima e durante un trattamento ipolipidemizzante?

Sarebbe sempre bene avere un valore di CPK prima dell’inizio di un trattamento, se tale valore e’ superiore a 4 x ULN e’ indicato soprassedere all’inizio della terapia e ricontrollare le CPK. Durante un trattamento il monitoraggio di routine delle CPK non è  indicato; si consiglia di dosare le CPK solo in caso di comparsa di mialgie. E’ indicato fare sempre attenzione ai pazienti anziani, ai pazienti con politerapie, con malattia epatica o renale e agli atleti.

Gli scenari clinici a cui possiamo trovarci di fronte possono essere i seguenti:

  • Incremento di CPK senza sintomi
  • Sintomi muscolari con CPK normali
  • Sintomi muscolari con CPK fino a 4-5 ULN
  • Sintomi muscolari con CPK tra 5 e 10 ULN
  • CPK > 10 ULN e rabdomiolisi

E’ sempre necessario dosare subito le CPK per una corretta valutazione.

Esiste uno score clinico per le mialgie da statine (J Clinical Lipidol 2014, Esc Eur HEART J 2015) che si basa su distribuzione regionale dei sintomi e sul pattern temporale:

Distribuzione regionale:

  • Dolorabilita’ simmetrica flessori dell’anca/coscia                  3
  • Dolorabilita’ simmetrica polpacci                                              2
  • Dolorabilita’ simmetrica arti superiori gruppo prossimale  2
  • Dolorabilita’ aspecifica, non simmetrica/intermittente        1

Pattern temporale:

  • Insorgenza entro 4 settimane      3
  • Insorgenza tra 4 e 12 settimane  2
  • Insorgenza dopo 12 settimane     1

Sospensione:

  • Miglioramento entro 2 settimane         2
  • Miglioramento fra 2 e 4 settimane        1
  • Mancato miglioramento/> settimane  0

Re-Challenge:

  • Ricomparsa degli stessi sintomi entro 4 settimane      3
  • Ricomparsa degli stessi sintomi fra 4 e 12 settimane   1

Quindi lo Score Clinico:

  • Probabile       9-11
  • Possibile         7-8
  • Improbabile  <7

Il Re-Challenge e’ consigliabile solo a sintomi completamente risolti, o ritestando la medesima statina a dose dimezzata, rivalutando il profilo lipidico raggiunto in assenza di sintomi o facendo una rivalutazione oggettiva della clinica in caso di recidiva dei sintomi o testando una nuova statina.

QUALE STATINA?

La scelta non e’ semplice, ma si deve basare sulla farmacocinetica delle molecole, provando magari a sostituire le statine lipofile (simva, lova, fluva, atorva) con quelle idrofile (rosuva e prava) oppure le statine metabolizzate da CYP3A (simva, lova, atorva) con quelle metabolizzate da CYP2C9 (fluva, rosuva) o da altro (prava).

Se un paziente in prevenzione secondaria presenta sintomi sopportabili come ci comportiamo?

  • CPK normali e fino a 4 ULN: prosegue il trattamento con controlli clinici dei sintomi
  • CPK da 4 a 10 ULN: prosegue il trattamento con controlli regolari di CPK
  • CPK > 10 ULN: sospensione del trattamento

Se un paziente in prevenzione primaria invece presenta sintomi sopportabili come ci comportiamo?

  • CPK normali e fino a 4 ULN: rivalutazione del trattamento e discussione col paziente, puo’ proseguire
  • CPK > 4 ULN sospende il trattamento

Se un paziente presenta sintomi insopportabili il trattamento va sempre e comunque sospeso.

In caso di rivalutazione del paziente e modifica del trattamento, teniamo sempre presente che qualsiasi dose di statina e’ comunque meglio di niente, in alternativa possiamo utilizzare l’ezetimibe preferibilmente in associazione o da sola (la miopatia da ezetimibe e’ improbabile), anche il fenofibrato riduce il colesterolo-LDL del 15-20%, oppure valutare l’assunzione di rosuvastatina a giorni alterni. L’uso degli Anti- PCSK9 va considerato in prevenzione secondaria se il colesterolo-LDL >100 mg/dl con la migliore terapia possibile ed in prevenzione primaria se il paziente e’ affetto da Ipercolesterolemia Famigliare con diagnosi definita (analisi genetica oppure DUTCH score almeno 9).

 

Davide Favali

 

 

 

Leggi Tutto

SOSPENSIONE ELEZIONI RINNOVO CONSIGLIO DIRETTIVO SOCIETA’ SCIENTIFICA LAZZARO SPALLANZANI

testonewlettersospensioneelezionispalla

Leggi Tutto

ELEZIONI RINNOVO CONSIGLIO DIRETTIVO E REVISORI DEI CONTI QUADRIENNIO 2021-2024

Elezioni Rinnovo Consiglio Direttivo e Revisori dei Conti quadriennio 2021-2024

Leggi Tutto

AGENAS- PIANO FORMATIVO 2020

Age.na.s-PIANO FORMATIVO 2020-AGGmag2020

Leggi Tutto

UN CASO CLINICO COMPLESSO: L’IPERCHILOMICRONEMIA FAMIGLIARE

Una donna di 56 anni, non fumatrice, viene valutata la prima volta presso l’ Ambulatorio Dislipidemie  dell’ASMN RE nel 2008 per ipertrigliceridemia severa, nota dall’età di 20 anni (TRG 1000-2500 mg/dl);  e’ in terapia con Gemfibrozil 600 mg x 2 volte al di’, Omega-3 1 gr al dì, acido acetilsalicilico 100 mg su indicazione cardiologica. E’ affetta da connettivite indifferenziata ad impronta lupica in trattamento con Idrossiclorochina 200 mg  2 cp al di’, colelitiasi asintomatica ed  ipotiroidismo in terapia sostitutiva (Levo-tiroxina 50 mcg). Tre zii materni sapevano di avere ipertrigliceridemia, due sono viventi e uno è deceduto a 72 anni per cause non note. Nessuno dei familiari di primo grado (comprese le due figlie) è dislipidemico e non vi è storia di eventi cardio-vascolari  né di pancreatite acuta nel gentilizio. Agli esami ematici presenta valori di trigliceridi a 2451 mg/dl, colesterolo totale a 285 mg/dl e colesterolo-HDL a 22 mg/dl. Sono state escluse tutte le forme di ipertrigliceridemia secondaria (diabete scompensato, abuso di alcool, obesita’, gravidanza, farmaci come ad esempio corticosteroidi) ed eseguiti l’ecocolordoppler-TSA ed il test ergometrico risultati negativi.

All’esame obiettivo ha una lieve epatomegalia, non presenta  xantomi eruttivi, pesa 47 Kg, e’ alta 155 cm (BMI 19) ed ha valori pressori nella norma (PA 130/80 mmHg).

E’ stato quindi eseguito l’esame genetico che ha riscontrato omozigosi per una mutazione puntiforme del gene della lipasi lipoproteica (LPL) con difetto medio-grave dell’attivita’ dell’enzima compatibile con diagnosi di SINDROME DA CHILOMICRONEMIA FAMIGLIARE (FCS). In presenza di questo tipo di mutazioni si altera profondamente la clearance dei chilomicroni che persistono in modo patologico dopo un periodo di digiuno di 12-14 ore. Si tratta di una sindrome autosomica recessiva, con una prevalenza di 1/1000000, caratterizzata da xantomi eruttivi sulle superfici estensorie e sui glutei, lipemia retinalis, ritardo di accrescimento, cefalea da iperviscosita’, epatosplenomegalia, rischio di pancreatite acuta per valori di trigliceridi superiori a 1000 mg/dl e rischio cardiovascolare associato in modo consistente.

Dal 2008 il trattamento farmacologico con gemfibrozil e Omega-3 a dosaggi massimali (2 gr 3 volte al di’), associato ad una dieta a basso contenuto di lipidi, non è riuscito a ridurre il valori di trigliceridi, costantemente compresi tra i 1200 ed i 2025 mg/dl. Nel 2015 la paziente è stata ricoverata per pancreatite acuta edematosa, ritenuta su base litiasica piu’ che da ipertrigliceridemia e sottoposta a colecistectomia. Nel corso del 2016 ha iniziato un ciclo di sedute di aferesi poi sospeso nel 2017 per comparsa di anemizzazione sintomatica, ipogammaglobulinemia e trigliceridi in aferesi ancora su valori di 1000 mg/dl. Nel 2019, mostrando valori ancora elevati di trigliceridi (1976 mg/dl) e colesterolo totale (340 mg/dl) con bassi valori di colesterolo-HDL (11 mg/dl), e’ stato intrapreso trattamento con Volanesorsen per via sottocutanea una volta alla settimana per 3 mesi e successivamente ogni 15 giorni, associato a gemfibrozil ed Omega-3, con riduzione marcata dei valori di trigliceridi, risultati costantemente inferiori ai 300 mg/dl.

Volanesorsen è un oligonucleotide antisenso progettato per inibire la formazione di apoC-III, una proteina nota per regolare sia il metabolismo dei trigliceridi, sia la clearance epatica dei chilomicroni e altre lipoproteine ricche di trigliceridi. Il legame selettivo di volanesorsen con l’acido ribonucleico messaggero di apoC-III all’interno della regione non tradotta 3′ alla posizione di base 489- 508, causa la degradazione dell’mRNA. Questo legame impedisce la traduzione della proteina apoCIII, rimuovendo così un inibitore della clearance dei trigliceridi e consentendo il metabolismo attraverso una via LPL-indipendente.

 

Davide Favali

 

 

Leggi Tutto

LINEE PROGRAMMATICHE 2020-2021

Pubblichiamo a seguire la relazione annuale 2020 sull’attivita’ del Provider durante l’anno 2019 e le linee programmatiche per gli anni futuri.

linee programmatiche_2021-2023 Spallanzani (1)

Leggi Tutto

COMUNICAZIONI DELLA PRESIDENTE

Comunicazioni della Presidente_apr2020

Leggi Tutto

COMUNICATO ORDINE PER SITO E NEWS

Si comunica che, per il protrarsi delle ordinanze restrittive per l’Emergenza Coronavirus, tutti gli eventi previsti per il mese di Marzo 2020 sono sospesi a date da destinarsi.

Coloro che si erano iscritti ai corsi rimangono confermati per la successiva data, che verrà tempestivamente comunicata.

IL VICE-PRESIDENTE LA PRESIDENTE

Dott. Pietro Ragni Dott.ssa Anna Maria Ferrari

Leggi Tutto
Caricando...